INFERTILITAS DENGAN PROBLEM INFEKSI PADA LAKI-LAKI

Wah, infeksi bisa menyebabkan problem infertilitas, Dok?

Secara garis besar, adanya infeksi atau inflamasi pada kelenjar asesoris reproduktif laki-laki dapat berimbas pada kemampuan fertilitas. Secara logika, akibat proses infeksi dan inflamasi, konsentrasi sitokain dan ROS yang meningkat, akan menyebabkan abnormalitas membran sperma dan bahkan DNA sperma. Untuk DNA, sudah kita bahas sekilas pada tulisan Uji Fragmentasi DNA direk.

Keberadaan ROS dalam proses infertilitas yang disebabkan infeksi, akan berimbas pada metode terapi. Terapi antibiotik saja sering tidak cukup mengembalikan fungsi kelenjar asesoris, tapi dibutuhkan suplemen antioksidan dan bahkan teknologi reproduksi berbantu (TRB) atau yang sering kita kenal sebagai bayi tabung untuk mengatasi problem infertilitas yang muncul.

Walah, sampai harus bayi tabung ya. Kok, bisa infeksi Dok?

Pada dasarnya, sistem urogenital laki-laki jauh lebih bagus dalam hal pertahanan terhadap infeksi, dibandingkan perempuan. Terutama disebabkan adanya blood testis barrier. Namun, infeksi dapat terjadi melalui tiga cara, yaitu: endogen (MAGI) dan eksogen (PMS dan iatrogenik). MAGI adalah Male Accessory Glands Infection yaitu infeksi pada kelenjar asesoris. PMS adalah penyakit menular seksual. Iatrogenik adalah infeksi yang disebabkan tindakan medic seperti pemasangan kateter.

Pada laki-laki, kondisi infertilitas sering dikaitkan dengan MAGI. Keterkaitan ini, menurut WHO, tetap harus dibuktikan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan tentu saja analisis sperma. Secara prinsip, adanya infeksi akan menyebabkan meningkatnya sel darah putih. Sel darah putih, sebagian besar makrofag, akan menghasilkan sitokain inflamasi sebagai respon adanya antigen asing, pathogen (infeksi), dan juga bila terjadi radang kronik. Infeksi bisa dipicu pathogen yang berasal dari traktus urinarius atau penularan secara seksual (sexual transmitted disease).

Kalau kumannya apa saja, Dok?

Pathogen yang berasal dari traktus urinarius yang paling umum ditemukan menginvasi kelenjar asesoris adalah Escherichia coli, Proteus species, Klebsiella dan Streptococcus group D. kondisi infeksi akut dari bakteri ini dapat menyebabkan gangguan pada sperma, diantaranya motilitas dan morfologi sperma, kapasitas fertilitas, dan petanda biokimia dari seminal plasma.

Pathogen lainnya yang cukup penting adalah Chlamydia trachomatis, mycoplasmata, staphylococci dan enterococci. Beberapa penelitian bahkan menyebutkan bahwa adanya E. coli, mycoplasmata dan Chlamydia trachomatis mengganggu reaksi akrosom dari sperma.

Secara imunologis, keberadaan infeksi dan inflamasi ini menyebabkan meningkatnya sitokain interleukin-8 (IL-8) oleh makrofag. IL-8 disebut memiliki dampak negative terhadap kapasitas fertilitas laki-laki dan meningkatnya konsentrasi IL-8 pada seminal plasma merupakan petanda sensitive adanya infeksi genital yang tersembunyi (silent genital infection).

Figure 1 Patomekanisme imunologi MAGI dan infertilitas [ sumber: Schill-Andrology for Clinician hal: 324]

Figure 1 Patomekanisme imunologi MAGI dan infertilitas [ sumber: Schill-Andrology for Clinician hal: 324]

Diawali dari keluarnya IL-1 yang merupakan reaksi inflamasi oleh kerusakan jaringan. IL-1 inilah yang menyebabkan banyak reaksi berantai. Diantaranya sekresi PMN netrofil, IL-8 dan ROS, makrofag (yang juga salah satu secretor terbesar untuk IL-8), IL-6 dan HGF (Hepatocyte Growth Factor). IL-6 akan berinteraksi dengan Limfosit-B memproduksi antibodi. Antibody inilah yang akan berpengaruh pada fungsi sperma.

Organ reproduksi laki-laki kan banyak Dok. Semuanya infeksi atau bagaimana, Dok?

Nah, lokasi infeksi bisa hanya satu organ, bisa beberapa organ. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan menyeluruh untuk mendeteksi lokasi infeksi. Lokasi infeksi sangat penting karena berkorelasi dengan kontak dan hasil pemeriksaan laboratorium. Korelasi langsung antara infeksi dan infertilitas bergantung berapa lama terjadi kontak antara faktor inflamasi (sel darah putih, ROS, sitokain) dengan sel sperma, yang karakternya berbeda antar organ.

  • Testis                                                                    → 74 hari
  • Epididymis                                                         → 7-14 hari
  • Vas deferens                                                      → sekian detik
  • Vesikula seminalis, prostat, uretra          → sekian detik
  • Ejakulat                                                                → sekian menit sampai jam

Selain berbeda di waktu kontak, lokasi infeksi juga akan berpengaruh terhadap tipe gangguan yang terjadi pada sperma. Contohnya:

  • Prostat. Menurunkan sekresi muramidase, gamma glutamyl transferase, prostat specific antigen (PSA) dan citric acid, serta menurunkan likuifaksi sperma (meningkatkan kekentalan).
  • Vesikula seminalis. Menurunkan volume ejakulat dan konsentrasi fruktosa.
  • Epididymis. Menurunkan sekresi alfa-glukosidase dan karnitin.

Kalau akibat infeksi terhadap membran sperma tadi apa ya, Dok?

Adanya leukosit pada sperma akan memunculkan ROS yang diproduksi PMN dan makrofag. Kondisi ini akan menyebabkan gangguan komposisi asam lemak pada membrane plasma spermatozoon. Dalam kondisi normal, membrane plasma ini terdiri dari asam lemak tak jenuh rantai panjang, yang merupakan kelompok omega-3, khususnya Docosahexaenoic Acid (DHA). Pada kondisi MAGI, jumlah DHA sperma berkurang drastic, asam lemak jenuh meningkat, menurunkan fluiditas membrane sperma. Kondisi ini menyebabkan reaksi akrosom terganggu dan kapasistas spermatozoa menurun, hasilnya potensi fertilisasi menurun. Tingginya ROS juga akan menyebabkan kerusakan DNA sperma.

Katanya saluran sperma juga bisa buntu ya, Dok?

Infeksi dan inflamasi akut maupun kronis dapat menyebabkan obstruksi dalam proses transportasi sperma. Obstruksi epididymis bilateral secara khusus disebabkan infeksi berulang dari Chlamydia atau Gonococcus. Beberapa metode yang dapat dilakukan dalam mendeteksi obstruksi ini adalah pemeriksaan konsentrasi alfa-glukosidase untuk epididymis dan konsentrasi fruktosa untuk vesikula seminalis.

Obstruksi ini juga akan menyebabkan rupture epididymis karena tekanan yang tinggi dan akan merusak blood-testis-barrier. Kondisi ini akan mengaktivasi reaksi imunologis dan memicu produksi antibody terhadap sperma, atau yang biasa disebut anti-sperm antibodies.

Cara mendiagnosisnya bagaimana, Dok?

Diagnosis MAGI ditegakkan bila ada kelainan analisis sperma (azoospermia atau abnormal spermatozoa) dan memiliki riwayat infeksi pada kelenjar asesori reproduksi atau penyakit inflamasi traktus urogenital, baik sekarang maupun lampau.

MAGI merupakan infeksi pada epididymis, vesicula seminalis, dan atau prostat. Infeksi ini dapat disebabkan oleh pathogen yang berasal dari kontak seksual. Chlamydia trachomatis merupakan pathogen paling sering, meskipun gonococcus juga kadang didapatkan. Pathogen yang berasal dari traktus urinarius biasanya Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Proteus mirabilis, pseudomonas. Staphylococcus aureus biasanya merupakan kontaminan.

Infeksi akan menyebabkan gejala inflamasi klasik seperti nyeri, bengkak, dan gangguan fungsi. Terdapat gangguan produksi mineral, enzim, dan cairan yang dibutuhkan untuk transportasi sperma secara optimal. Proses biokimia dari plasma seminalis terganggu menyebabkan penurunan volume, viskositas dan likuefaksi abnormal, pH abnormal, dan tentu saja mengganggu kapasitas fungsional spermatozoa.

Anamnesis merupakan langkah penting. Adanya episode dysuria, nyeri intrascrotal, penurunan tekanan ejakulasi dan volume ejakulasi, nyeri selama atau sesaat setelah ejakulasi .

Pemeriksaan fisik sebaiknya fokus pada palpasi skrotum, terutama epididymis dan vas deferens. Adanya bengkak atau nodul perlu diperhatikan. Begitu juga bila ada nyeri tekan. Transrectal dan transabdominal echography dapat dilakukan.

Analisis urin dapat dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi bacterial. Untuk metode pengambilan urin direkomendasikan setelah pijat prostat. Meskipun, tidak adanya abnormalitas urin tidak menyingkirkan kemungkinan MAGI, terutama epididymitis.

Analisis sperma merupakan langkah penting. Jumlah leukosit yang dapat dideteksi dengan uji peroksidase. Uji biokimia sperma juga dilakukan untuk mengetahui ada petanda obstruksi seperti alfa-glukosidase dan fruktosa. Dan bila kecurigaan pada Anti-Sperm Antibodies dapat dilakukan MAR test, direk dan indirek.

Terapi. Terapi sama dengan terapi infeksi traktus urinarius. Untuk terapi pada prostat dan vesikula seminalis menggunakan quinolone generasi ketiga. Pada kasus infeksi streptococcus lebih efektif menggunakan amoxicillin atau cephalosporin.

Penanganan MAGI dengan PMS sama, Dok?

Secara prinsip, STD hampir sama dengan MAGI. Perbedaanya, pada STD ditemukan mikroorganisme pada semen. Bila mikroorganisme ditemukan pada ejakulat, maka sulit dipastikan berasal dari mana infeksinya, apakah hanya berkoloni di uretra, atau kelenjar asesoris, epididymis bahkan testis.

Infeksi ini dapat menyebar melalui darah maupun asenden melalui uretra.

Secara gejala dan keluhan mirip dengan MAGI. Pemeriksaan fisik lebih diarahkan mencari tanda-tanda cedera jaringan melalui inflamasi kronis, seperti menebalnya epididymis.

Infeksi pada vesikula seminalis mungkin akibat proses inflamasi akut yang belum sembuh sempurna. STD sering tanpa gejala, atau mirip dengan gejala prostatitis maupun MAGI.

Pemeriksaan dengan ultrasound transrectal juga dapat dilakukan pada prostatovesikulitis kronis. Proses pemeriksaan penunjang dan terapi direkomendasikan dilakukan pada pasangan.

Terapi secara empiris lebih banyak menggunakan pendekatan dua penyakit yang paling sering ditemui, yaitu urethritis gonorrhea dan urethritis non-gonorrhea. Penggunaan Ceftriaxone single dose atau cefixime single dose masih menjadi pilihan pertama untuk urethritis gonorrhea. Terapi empirik merekomendasikan untuk kombinasi dengan Azithromycin atau Doxycycline (kontraindikasi pada ibu hamil).

Dicky Faizal
Mahasiswa PPDS Andrologi